Influenza
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Was ist eine Influenza?
Zahlreiche Viren verursachen Infektionen der Atemwege, manche mit milder und einige mit schwerer Symptomatik. Grundsätzlich muss bei Erkrankungen mit Beteiligung der Atemwege zwischen drei verschiedenen Auslösern unterschieden werden:
Influenzaviren sind für ernsthafte Erkrankungen der Atemwege mit systemischer Ausbreitung im ganzen Körper verantwortlich. Bei aviären Influenzaviren, gegen die der Mensch meist keine Immunität besitzt, kommt es daher zu schwersten Infektionen mit tödlichem Ausgang in ca. 60 % der Fälle. Bei den grippalen Infekten hingegen sind andere Viren wie RSV, Corona, etc. oder auch Bakterien Auslöser einer meist harmlosen Erkältung. Die folgenden Punkte bieten Informationen zu den einzelnen Erkrankungen.
Historisches
Das Influenzavirus wurde 1931 erstmals aus dem Schwein isoliert, 1933 erstmals aus dem Menschen. Es handelte sich dabei um einen Vertreter der Spanischen Grippe, Influenza A/H1N1.
Der Begriff „Influenza“ existiert jedoch zumindest seit dem 14./15. Jahrhundert als Bezeichnung für eine seuchenhafte Atemwegsinfektion des Menschen, deren Auftreten man dem „Einfluss“ (Influence) bestimmter Planetenkonstellationen zuschrieb. Influenza-ähnliche Erkrankungen wurden aber auch schon von Hippokrates beschrieben.
412 v. Chr.
Hippokrates, Vater der Medizin, beschreibt erstmals die Grippe.
415 v. Chr.
Diodorus Siculus berichtet über eine grippeartige Epidemie, die sich in der Athenischen Armee in Sizilien ausbreitete. Historiker gehen davon aus, dass die Grippe vermutlich zum Untergang des Stadtstaates Athen 404 v. Chr. beigetragen hat.
1357 n. Chr.
Der Begriff Influenza, vom italienischen Wort mit der Bedeutung "Einfluss" abstammend, ist geprägt. Der Volksglaube macht für die Entwicklung der Grippe den Einfluss der Sterne verantwortlich.
1485
In England erkranken Hunderttausende an der "sweatening sickness", einer grippe-ähnlichen Erkrankung. Die königliche Marine kann nicht auslaufen. Der Lord Mayor von London, sein Nachfolger und sechs weitere Politiker sterben. Die Ärzte verschreiben verzweifelt Tabaksaft, Limonensaft, Brechmittel, Erkältungsmittel und Aderlässe, um ihre Patienten zu retten.
1580
Die erste dokumentierte weltweite Ausbreitung der Grippe – eine Pandemie, ging von Asien aus, erreichte Afrika, Europa und schließlich Amerika (wo über 90 Prozent der Bevölkerung erkrankten). Die Sterblichkeit war extrem hoch, möglicherweise deshalb, weil die Ärzte ihre fiebernden Patienten durch Aderlässe behandelten.
1918 – 1920
Die schlimmste Grippepandemie in der Geschichte der Menschheit. Historiker ziehen Vergleiche zur schwarzen Pest im Mittelalter. Weltweit sterben rund 40-50 Millionen Menschen.
1933
Das erste humane Influenzavirus wird in einem Labor isoliert.
1940
Ein Impfstoff wird eingeführt.
1957
Eine große Pandemie, die Asiatische Grippe, beginnt sich weltweit auszubreiten und fordert 1-2 Mio. Todesfälle.
1960
Moderne Grippeimpfstoffe werden weltweit verfügbar.
1966
Das erste antivirale Grippemedikament mit Wirkung gegen Influenza A, wird eingeführt.
1968
Die dritte Grippepandemie des Jahrhunderts, die Hongkong-Grippe, beginnt und fordert ca. 1 Mio. Todesfälle.
1990
Die Forschung erkennt, dass das Grippevirus auf zellulärer Ebene angegriffen und geschwächt werden muss, indem die Neuraminidaseaktivität gehemmt wird. Neuraminidase ist ein entscheidendes Oberflächeneiweiß auf den beiden wichtigsten Virusstämmen A und B.
1997
Ein gefährliches neues Grippevirus taucht in Hongkong auf – H5N1, die asiatische Hühnergrippe, die direkt von Geflügel auf Menschen übergreift. Eine neue Pandemie kann verhindert werden.
1999
Ein inhalativ zu verabreichendes antivirales Medikament wird weltweit am Markt eingeführt. Roche bringt in der Schweiz und in den Vereinigten Staaten von Amerika das erste orale antivirale Medikament zur Behandlung der Grippe auf den Markt.
2003
H5N1 tritt erneut auf und breitet sich weiter aus.
2008
Das H5N1 Virus ist bereits in über 60 Ländern aufgetreten und humane Todesfälle werden in 15 Ländern beklagt.
Tab.1
Todesfälle im Zusammenhang mit Pandemien des 20. Jahrhunderts
| 1918-19 | „Spanische Grippe“ A (H1N1) | 40-50 Millionen Todesfälle weltweit |
| 1957-58 | „Asiatische Grippe“ A (H2N2) | Ca. 2 Million Todesfälle weltweit |
| 1968-69 | „Hongkong-Grippe“ A (H3N2) | Ca. 1 Million Todesfälle weltweit |
WHO, January 2005 Avian influenza: assessing the pandemic threat
Einteilung der Viren
Influenzaviren gehören zu der Familie der Orthomyxoviridae. Man unterscheidet 3 Typen, Influenza A, B und C. Influenza A verursacht Erkrankungen beim Mensch und Tier, Influenza B und C nur beim Mensch.
Typ A potentiell schwere Erkrankung
- Epidemie- und Pandemie-Auslöser
- Tendenz zur schnellen und laufenden Änderung
Typ B üblicherweise mildere Erkrankungen
- Kleine Epidemien
- Einheitlicheres Virus
Typ C Milde bis asymptomatische Infektion
- Kaum Auswirkungen auf Gesundheit/Gesellschaft
Der Typ A ist durch die Oberflächenantigene Hämagglutinin und Neuraminidase in Subtypen unterteilt. Derzeit sind von Influenza A 16 verschiedene Hämagglutinintypen (H1 bis H16) und 9 Neuraminidasetypen (N1 bis N9) bekannt.
Für den Menschen relevant sind Infektionen bei Influenza A mit H1, H2, H3, seit kurzer Zeit auch mit H5, H7 und H9, sowie mit N1 und N2, sowie seltener Infektionen mit Influenza B. Influenza C-Infektionen kommen sehr selten vor und verursachen nur milde klinische Erkrankungen.
Abb.1
Quelle: ©F. Hoffmann-La Roche Ltd., Klinische Forschung Bildarchiv
Aufbau der Viren
Influenzaviren gehören zu den RNA-Viren, die Erbmasse liegt in Form von 8 Gen-Segmenten, umhüllt vom Nukleoprotein, vor. Sie sind von einer Hülle umgeben, auf der die Oberflächenantigene Hämagglutinin und Neuraminidase verankert sind. Innerhalb dieser Lipidmembranhülle liegen die Matrixproteine M1 und M2 .
Abb.2
Quelle: ©F. Hoffmann-La Roche Ltd., Klinische Forschung Bildarchiv
Die Hämagglutinin-Antigene bedecken die Oberfläche des Virus gleichmäßig, sie machen rund 25% der Proteinmasse des Virus aus. Das Hämagglutinin ist für die Bindung des Virus an die Rezeptoren der Körperzellen im Verlauf der Infektion verantwortlich. Hämagglutinin hat eine hohe Affinität zu Sialinsäure, welche in der Natur weit verbreitet ist. Dadurch kann Hämagglutinin an fast alle Körperzellen binden, obwohl durchaus eine Spezialisierung für Epithel- und Endothelzellen gegeben ist.
Das zweite Oberflächenantigen, die Neuraminidase, ist ein Enzym, das Neuramin- (Sialin-) säure spaltet. Neuraminidase ist auf der Virushülle ungleichmäßig verteilt und zerstört Neuraminidaserezeptoren. Damit löst sie neu gebildete Viruspartikel von der Wirtszelle ab und kann Viren, die im Schleim des oberen Respirationstrakts „gefangen“ sind, freisetzen, sodass diese weitere Zellen infizieren können.
Matrixprotein liegt bei Influenza-A-Viren in Form von M1 und M2 vor, während Influenza-B-Viren nur über M1 verfügen. M1 spielt intrazellulär eine Rolle beim Transport von Virusmaterial sowie beim Zusammenbau der einzelnen Virusbestandteile zu einem neuen Virus. M2 befindet sich an der Virusoberfläche neben Hämagglutinin und Neuraminidase. M2-Proteine bilden Ionenkanäle, dienen als Protonenpumpe und ermöglichen den Transport der viralen RNA in den Zellkern. Das Matrixprotein M2 ist Angriffspunkt der früher in der Therapie verwendeten Amantadine.
Infektion und Virusvermehrung
Die Infektion durch Influenzaviren erfolgt durch Aufnahme in den Körper über die Schleimhäute des Atmungstrakts und der Augen. Durch Tröpfcheninfektion oder Kontakt mit kontaminierten Oberflächen gelangt das Virus auf Epithel- und Endothelzellen. Dort binden die Viren über die Hämagglutinin-Antigene an entsprechende Rezeptoren auf der Zelloberfläche. Das Virus wird in die Zelle eingeschleust (Endozytose), anschließend fusioniert das Virus mit Endosomen. Danach erfolgt das „uncoating“, das Virus wird von seiner Hülle befreit und die RNA freigesetzt und in den Zellkern transportiert. Nach Transkription und Translation erfolgt die Replikation. Die neu gebildeten Virusteile werden zur Zellmembran transportiert und dort zusammengepackt, sodass neue Viren entstehen, die die Zellmembran nach außen vorwölben (Knospen). Es kommt zur Abschnürung der Knospen (Budding), die Freisetzung der neu gebildeten Viren erfolgt durch Spaltung der Rezeptoren durch die Neuraminidase.
Abb.3
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Quelle: © F. Hoffmann-La Roche Ltd., Klinische Forschung Bildarchiv
Virus Mutationen, „shift“ und „drift“
Indem jedes Influenzavirus über eine 8teilige RNA verfügt, kann es im Zuge der Vervielfältigung des Virus leicht zur Veränderung der Erbmasse kommen. Durch Fehler im Zusammenbau des Virus oder durch Austausch von Erbmasse mit einem anderen Influenzavirus bei Doppelinfektion mit verschiedenen Influenzaviren entstehen laufend neue Influenza-Virussubtypen. Viele davon sind einander sehr ähnlich und werden vom menschlichen Immunsystem mehr oder weniger gut erkannt und bekämpft (Antigen-Drift – kleinere Veränderungen des Erbmaterials, siehe Abb.5). Drifts passieren ständig und sorgen so dafür, dass die Zusammensetzung des Influenza-Impfstoffes jährlich geändert werden muss.
Abb.4
Quelle: © F. Hoffmann-La Roche Ltd., Klinische Forschung Bildarchiv
Manchmal entstehen aber so stark veränderte Viren (Antigen-Shift – z.B. bei Doppelinfektion mit tierischen und menschlichen Influenzaviren in einer Person, siehe Abb.6), dass das Immunsystem gänzlich überfordert ist und eine schwere Infektion mit massiver überschießender Entzündungsreaktion (Zytokinsturm) entsteht. So auch beim aktuell kursierenden Vogelgrippevirus H5N1, das großteils Vögel infiziert, jedoch bei hohem Infektionsdruck auch für den Menschen übertragbar ist. Die große Gefahr besteht nun darin, dass durch eine weitere Mutation eine leichte Übertragung auch von Mensch zu Mensch ermöglicht wird. Dann würde sich das neue Virus rasant ausbreiten und eine weltweite „Influenza-Pandemie" auslösen können, so wie das bereits im vergangenen Jahrhundert drei Mal passiert ist.
Abb.5
Quelle: © F. Hoffmann-La Roche Ltd., Klinische Forschung Bildarchiv
Wirtschaftliche Aspekte der Influenza
Circa 5-10 % der Bevölkerung erkranken jährlich an Grippe und verursachen dadurch Fehlarbeitszeiten bzw. Absenzen durch Pflege erkrankter Angehöriger. Nach Rückkehr an den Arbeitsplatz sind 80 % der Betroffenen noch einige Zeit (im Schnitt 1-2 Wochen) in ihrer Leistungsfähigkeit reduziert. Beträchtliche Kosten entstehen auch durch erhöhte Konsultationsraten von niedergelassenen Ärzten und Spitalsambulanzen, und vor allem durch erhöhte Hospitalisierungsraten bedingt durch Komplikationen im Verlauf der Erkrankung. Davon betroffen sind in erster Linie Menschen mit bestehenden Grundkrankheiten wie chronische Atemwegserkrankungen, Herzinsuffizienz oder Diabetes, generell ältere Personen über 65 Jahren, sowie Kleinkinder und Personen mit eingeschränktem Immunsystem.
Influenza-Monitoring
Die Influenza ist eine hoch ansteckende Erkrankung mit bedeutenden wirtschaftlichen und sozialen Auswirkungen. Da die Menschheit praktisch alljährlich von einer „normalen" Influenzawelle und alle 10 -40 Jahre auch von einer wesentlich gefährlicheren weltweiten „Influenzapandemie" heimgesucht wird, haben zahlreiche Staaten sogenannte Überwachungs-Systeme installiert, um sich entsprechend auf die nächste Grippesaison und auch auf eine Pandemie vorbereiten zu können.
In Europa existiert länderübergreifend das EISS (European Influenca surveillance system), das die laufenden Meldungen von allen teilnehmenden Ländern entgegen nimmt und auf einer zentralen Homepage die Ausbreitung der Influenzaviren darstellt. www.eiss.org
In Österreich existiert das DINÖ (Diagnostische Influenza Netzwerk Österreich), das das gesammelte Virusmaterial von ca. 45 strategisch über ganz Österreich verteilten Ärzten analysiert und so den Verlauf der jährlichen Grippewelle in Österreich aufzeichnet. Eine kostenlose Anmeldung, um während der Influenza Saison über die aktuelle Situation informiert zu werden, ist unter www.influenza.at möglich.
Klinisches Bild der Influenza
Influenza ist eine sehr ansteckende Viruserkrankung, die oft mit einer Erkältungskrankheit verwechselt wird. Doch der Verlauf einer Influenza ist erheblich schwerwiegender. Die genaue Unterscheidung ist daher sehr wichtig. Die wichtigsten Unterschiede sind in Abb. 7 angeführt.
Influenzaviren verursachen durch rasche Vermehrung in den Körperzellen in den Schleimhäuten der Atemwege deren Zerstörung sowie die systemische Ausbreitung der Viren. Die Viren vermehren sich bereits innerhalb von vier bis sechs Stunden nach der Infektion und breiten sich in die Nachbarzellen aus.
Erste Viren sind ca. 24 Stunden nach Infektion im Rachenraum nachweisbar. Die maximale Virusausscheidung erfolgt in den ersten vier Tagen der Erkrankung, danach sinkt die Virusmenge schnell wieder ab, nach sieben bis neun Tagen ist ein Nachweis kaum mehr möglich. Ausnahme: Kinder haben häufig eine höhere Viruslast und scheiden das Virus auch länger aus.
Abb.6
Quelle: © Hoffmann-La Roche Ltd., Klinische Forschung Bildarchiv
Innerhalb von 24 bis 48 Stunden nach dem ersten Viruskontakt entwickeln sich mit plötzlichem Beginn die typischen Krankheitssymptome:
- hohes Fieber (> 38° C)
- Schüttelfrost/Schweißausbrüche
- starke Glieder- und Rückenschmerzen
- starke Kopfschmerzen
- starkes Krankheitsgefühl, Abgeschlagenheit
- Müdigkeit
- Halsschmerzen
- Husten
- Bei Kindern oft kombiniert mit gastrointestinalen Symptomen
Abb.7
Quelle: © F. Hoffmann-La Roche Ltd., Klinische Forschung Bildarchiv
Die Erkrankung dauert in der Regel ein bis zwei Wochen, wovon die Patienten im Schnitt 5 bis 6 Tage bettlägrig sind.
Die Influenzaviren sind dabei Wegbereiter für bakterielle Sekundär- oder Mischinfektionen, wodurch die Gefahr von Komplikationen wie Bronchitis, Sinusitis, Otitis media, Pneumonie, Myokarditis und Encephalitis besteht. Vor allem Risikogruppen wie Kleinkinder, Personen über 65 Jahre sowie Personen mit geschwächtem Immunsystem oder mit Grunderkrankungen wie Diabetes, Herzinsuffizienz oder chronischen Atemwegserkrankungen weisen erhöhte Komplikations und Hospitalisierungsraten auf.
Grippewelle, Epidemie, Pandemie
Influenzaviren zirkuliert zwar das ganze Jahr über, Infektionen treten üblicherweise in unseren Breiten saisonal gehäuft auf. Auf der Nordhalbkugel herrscht die typische Influenzasaison von November bis April. Innerhalb dieses Zeitraums kommt es fast jährlich in einem Zeitraum von ca. 6-8 Wochen zu einem gehäuften Auftreten von Influenza-Infektionen, die sogenannte Grippewelle. Auf der Südhalbkugel kommt es ebenfalls während der dortigen Wintermonate zum Ausbruch der Influenza-Epidemie, und zwar von April bis Oktober.
Als Epidemie wird das lokal und zeitlich stark gehäufte Auftreten einer Influenza-Infektion auf einem ganzen Kontinent bezeichnet. Während einer Grippe-Epidemie erkranken rund 5-10 % der Bevölkerung an Influenza, die Anzahl an Krankenstandstagen bzw. Fehltagen wegen Betreuung erkrankter Familienmitglieder und Krankenhaus-Einweisungen steigt in diesen 6-8 Wochen deutlich an. Auch nach Wiedererlangen der Arbeitsfähigkeit sind die Patienten häufig noch ein bis zwei Wochen in ihrer Leistung eingeschränkt.
Als Pandemie wird eine Grippe-Epidemie bezeichnet, die sich in kurzer Zeit rasant über die ganze Welt ausbreitet und durch ein neues, stark mutiertes Influenza-Virus ausgelöst wird, das besonders ansteckend ist und einen schweren Krankheitsverlauf verursacht. Gegen diesen neuen Influenza Virusstamm verfügt die Mehrheit der Menschen über keine oder nur unzureichende natürliche Abwehrkraft, wodurch es zu einer hohen Komplikationsrate und Übersterblichkeit kommt. Pandemien wurden bisher alle 10 bis 40 Jahre beobachtet. Die letzten drei Pandemien haben 1918 (Spanische Grippe), 1957 (Asiatische Grippe) und 1968 (Hong Kong Grippe) stattgefunden und haben weltweit Millionen Todesfälle verursacht.
AVIÄRE INFLUENZA - "Vogelgrippe"
Die aviäre Influenza („Vogelgrippe“) ist primär eine hoch ansteckende Erkrankung von Vögeln, sie wird durch Influenza-A-Viren verursacht. Im folgenden wird zuerst das Krankheitsgeschehen bei Vögeln und danach die Infektionen beim Menschen geschildert.
Vögel tragen alle 16 Unterarten von Hämagglutinin und alle 9 Unterarten von Neuraminidase in den unterschiedlichsten Kombinationen in sich, als klassische aviäre Influenza werden jedoch H5 und H7 verstanden. Viele Wildvögel tragen diese Viren lange Zeit in sich, ohne zu erkranken oder Symptome zu zeigen. Das Nutzgeflügel hingegen ist durch Haltungsbedingungen und Überzüchtung wesentlich empfindlicher gegen diese Influenzaviren und erkrankt häufig.
Man unterscheidet aggressive und weniger aggressive H5- und H7-Stämme. Die milden Virusstämme führen oft nicht zur direkten Erkrankung, sondern führen zu schlechterer Futterverwertung oder verminderter Legeleistung. Hochaggressive Stämme von H5 und H7 verursachen dagegen schwere Krankheitssymptome in allen Organsystemen mit bis zu 100%igen Versterben aller Tiere innerhalb von 48 Stunden. Diese hoch pathogenen Stämme sind durch bestimmte Aminosäureabfolgen an der Spaltstelle des Hämagglutinins gut identifizierbar. Influenzaviren sind normalerweise Spezies-spezifisch, d.h. Geflügel-Influenza-Viren infizieren Geflügel, humane Influenzaviren den Menschen. Das H5N1-Virus hat jedoch die Speziesgrenze mehrfach überquert. Zahlreiche Vogelarten, von denen man annahm, dass sie immun gegen das Virus sind, wurden infiziert, des weiteren Großkatzen und Hauskatzen, Marderartige, Hunde, Schweine und der Mensch. Eine Studie aus Indonesien hat festgestellt, dass mindestens 20 % aller Streunerkatzen einer Stadt mit dem Virus infiziert waren, wobei der Studie auch ein großes Katzensterben vorausgegangen ist. Eine Folgestudie ist nun im Laufen.
Geflügel-Influenza-Viren werden durch den Geflügeltransport, kontaminierte Schuhe, Kleidung, Käfige, Reinigungsutensilien, Futter und Transporter von Bestand zu Bestand weiter getragen. Vor allem hoch pathogene Viren wie H5N1 überleben an der Umwelt sehr lange, bei niedrigen Temperaturen (4° Celsius) für mindestens 35 Tage, bei 37 ° Celsius immer noch 6 Tage.
Zugvögel dürften bei der Verbreitung und Infektion von Wirtschaftsgeflügelbeständen ebenfalls eine, wenn auch geringere, Rolle spielen als die Nutztierhaltung und –handel. Vor allem Wassergeflügel ist oft Träger von Influenzaviren, ohne selbst zu erkranken. Bei extensiven Haltungsformen, wie sie im ländlichen Raum Asiens und in den Entwicklungsländern praktiziert werden (backyard poultry), kommt das Nutzgeflügel leicht in Kontakt mit Wildvögeln. Das Virus wird vor allem mit Kot und Harn in Massen ausgeschieden, wodurch Umwelt, Futter, etc. kontaminiert werden und eine Ansteckung gefördert wird.
Aviäre Influenza bei Menschen
Verschiedene Geflügel-Influenzaviren haben beim Mensch Infektionen hervorgerufen: H5N1, H7N3, H7N7 und H9N2. Normalerweise verursachen diese Infektionen relativ milde Symptome, mit Ausnahme H5N1. Dieses Virus hat mehrfach zu menschlichen Erkrankungen mit hoher Mortalitätsrate geführt, beginnend mit Hongkong 1997 (18 Fälle, 6 Todesfälle), dann erneut Hongkong 2003 (2 Fälle, 1 Toter) und seit Ende 2003 die andauernde Infektionskette in 15 Ländern mit bisher 408 Infektionen beim Menschen und 254 Todesfällen (Stand 18. Feb 2009).
Die Gefahr bei H5N1 ist, dass das hoch pathogene Virus durch Mutation oder „reassortment" (Kombination genetischer Information von Geflügel- und humanem Virus, z.B. bei Doppelinfektion im Mensch oder im Schwein) die Fähigkeit erlangt, leicht und effektiv von Mensch zu Mensch übertragen zu werden. Das Virus erfüllt alle Voraussetzungen eines potentiellen Pandemievirus bis auf diese Fähigkeit. Je häufiger es zu Infektionen beim Mensch kommt, desto höher die Wahrscheinlichkeit, dass dieses „reassortment" stattfindet.
Der Mensch infiziert sich nach derzeitigem Wissenstand am häufigsten durch engen Kontakt zu Geflügel, vor allem beim Schlachten, Rupfen und Verarbeiten von infiziertem Geflügel. Auch kontaminierte Oberflächen, Ausscheidungsprodukte und unbehandelter Dünger spielen eine Rolle. In einigen Fällen konnte keine Infektionsquelle identifiziert werden. Das enge Zusammenleben mit Geflügel im ländlichen Raum Asiens und Afrikas sowie die materielle Abhängigkeit der Menschen von dieser oft einzigen „Einnahmequelle" fördert sowohl die Infektion als auch die Wahrscheinlichkeit einer Mutation.
Vom klinischen Verlauf her kennzeichnet sich H5N1 als äußert aggressive Influenzaform mit hoher Sterberate aus. Die Inkubationszeit wird von der WHO mit ca. 7 Tagen angegeben, schwankt aber von 2 - 17 Tage.
Anfänglich dominieren hohes Fieber und schwerer Husten. Rund 40 % der Patienten zeigen auch Symptome im Magen-Darm Trakt, dazu kommen je nach Fall Brustschmerzen, Blutungen im Nasen- und Rachenraum oder -Anzeichen einer Hirnhautentzündung. Typisch ist die frühzeitige Manifestation der Erkrankung im unteren Atmungstrakt. Atemprobleme und Lungenentzündung entstehen 3-5 Tage nach Krankheitsbeginn. Eine sekundäre bakterielle Infektion findet kaum statt. Mit dem Auftreten der viralen Lungenentzündung setzt die rasche klinische Verschlechterung ein, es kommt zu ARDS (acute respiratory distress syndrome) und MOF (multi organ failure). Die Mortalitätsrate beträgt über 60 %, in den Hotspots wie Indonesien sogar über 80 %. Üblicherweise tritt der Tod zwischen Tag 6 und Tag 9 der Erkrankung ein.
Im Labor finden sich Leukopenie (Lymphopenie), mittelgradige Thrombozytopenie, erhöhte Aminotransferasen und zeitweise auch DIC (disseminated intravascular coagulation).
Andere Influenzaviren wie H7N3 in den Niederlanden 2003 führen häufig nur zu milden respiratorischen Symptomen oder Konjunktivitis beim Menschen.
Therapie der Influenza
Wie schon einleitend erwähnt muss man grundsätzlich bei der Therapie zwischen grippalen Infekten, also Erkältungskrankheiten und der echten Grippe bzw. Influenza unterscheiden Während bei der Therapie von meist harmlosen Erkältungskrankheiten Hausmittel und rezeptfreie Medikamente zur Behandlung der unangenehmen Symptome ausreichend sind, ist für die Behandlung der echten Grippe, die ausschließlich durch Influenzaviren verursacht wird eine spezifische Therapie grundsätzlich angezeigt. Diese kann helfen den Krankheitsverlauf deutlich zu verkürzen und bakterielle Subinfektionen zu vermeiden.
Dank der hochentwickelten Medizin verfügen wir heute über eine gezielte antivirale Medikamente gegen die Influenzaviren. Bei rechtzeitiger Einnahme (innerhalb der ersten 48 Stunden nach den ersten Anzeichen einer Influenza) verringern sie Dauer und Schwere der Erkrankung, die Komplikationsrate und damit auch Spitalsaufenthalte sowie die Zahl der durch Grippe bedingten Sterbefälle.
Wirkmechanismus
Diese antiviralen Medikamente binden stark und hochspezifisch an ein Enzym, das sich auf der Oberfläche aller Influenza-A- und -B-Viren findet. Dieses Enzym, bewirkt die Freisetzung von neu gebildeten Viren aus befallenen Körperzellen (mittlere Abbildung unten). Durch Blockade dieses Enzyms können die neu gebildeten Viren nicht mehr freigesetzt bzw. abgespalten werden. (siehe Abbildung unten ganz rechts) und damit keine weiteren Körperzellen mehr infizieren. Eine weitere Wirkung dieser Medikamente ist es, den Virus daran zu hindern im Schleim des Atmungstraktes zu wandern und zu neuen Epithelzellen zu gelangen. Man unterscheidet dabei Medikamente die als Kapsel geschluckt werden können und deren Wirkstoff sich im ganzen Körper verteilt bzw. solche, wo der Wirkstoff nur lokal wirkt und die deshalb als Pulver inhaliert werden müssen.
Abb. 8:
Schematische Darstellung des Wirkmechanismus spezifisch gegen Inflûenza entwickelter antivirale Medikamente. die die Abspaltung der neu gebildeten Viren von der befallenen Wirtszelle verhindern
Quelle: ©F. Hoffman-La Roche Ltd., Klinische Forschung Bildarchiv
Einfluss der Behandlung auf den Krankheitsverlauf bzw. auf die Lebensqualität
Wird eine Grippe nicht behandelt, können Erkrankte selbst ohne Auftreten schwerer Komplikationen für mehrere Wochen in ihrer Leistungsfähigkeit stark eingeschränkt sein. Durch eine frühzeitige Therapie mit spezifisch auf den Influenzavirus wirkenden Medikamenten kann eine weitere Ausbreitung des Virus in den Schleimhautzellen des Atmungstraktes und damit die Schädigung neuer noch intakter Zellen deutlich gehemmt werden. Je weniger Körperzellen vom Virus befallen sind, also je geringer die „Viruslast" ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit das die Erkrankung rasch und ohne Komplikationen in einigen Tagen überwunden ist.
Je später die Therapie einsetzt, desto weniger wirksam ist sie. 2 Tage nach Ausbruch der Symptome hat die Verbreitung der Viren im Körper bereits Ihren Höhepunkt erreicht, weshalb eine antivirale Therapie nach dieser Zeitspanne meist nicht mehr sinnvoll ist. In einer klinische Studien (AOKI, Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2003) 51, 123-129) konnte gezeigt werden, dass bei Einnahme der antiviralen Medikation innerhalb der ersten 12 Stunden die Krankheitsdauer um durchschnittlich 3 Tage bzw. um 41 % gegenüber einer späteren Einnahme nach 48 Stunden reduziert werden konnte. Auch die Dauer des Fiebers, die Schwere der Symptome und die Zeit bis zu vollständigen Genesung und Aufnahme normaler Tätigkeit konnte deutlich verringert werden. In einer anderen Studie (Kaiser, Arch int med (2003) 163:1667-1672) konnte gegenüber einer Placebo Therapie die Rate an Komplikationen im Atmungstrakt um 55 % und die Einweisungsrate ins Spital um 59 % reduziert werden.
Risken der Behandlung
Wie bei jeder medikamentösen Behandlung sind auch bei dieser Therapie Nebenwirkungen beobachtet worden, die aber nicht bei jedem auftreten müssen. Viele der Symptome können auch durch das hohe Fieber bzw. die Viruserkrankung selbst verursacht werden. Bei der oralen Therapie wurden am häufgsten Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Magen- bzw. Bauchschmerzen und Kopfschmerzen beobachtet. Diese Nebenwirkungen treten meistens nur nach der ersten Einnahme des Arzneimittels auf und verschwinden üblicherweise wieder, wenn die Behandlung fortgesetzt wird. Die Häufigkeit dieser Nebenwirkungen wird verringert, wenn Sie das Arzneimittel mit Nahrung einnehmen. Bei der Therapie mit antiviralen Medikamenten zur Inhalation wurden vor allem Hustenreiz und krampfartige Verengungen der Bronchien vor allem bei Patienten mit überempfindlichen Atemwegen oder chronischen Atemwegserkrankungen beobachtet.
Prophylaxe der Influenza
Die jährliche Schutzimpfung ist die wichtigste präventive Maßnahme gegen Influenza-Infektionen und damit assoziierte Komplikationen. Mit Verweis auf den Österreichischen Impfplan (abrufbar unter www.bmgfj.gv.at ) wird die jährliche Impfung grundsätzlich allen Personen angeraten, die sich schützen wollen, besonders aber für Kinder nach dem 6. Lebensmonat, Personen ab dem 50. Lebensjahr sowie Jugendlichen und Erwachsenen mit erhöhter Gefährdung infolge eines Grundleidens (chronische Lungen-, Herz-, Kreislauferkrankungen, Erkrankungen der Nieren, Stoffwechselkrankheiten, angeborene oder erworbene Immundefekte). Die Empfehlung betrifft außerdem alle Angehörigen der Gesundheitsberufe, Betreuungspersonen von Risikogruppen, Personal mit häufigen Publikumskontakten sowie Reisende in Epidemiegebiete.
Antivirale Propyhlaxe und Therapie:
Die antivirale Prophylaxe soll sich im Rahmen saisonaler Grippewellen auf Personen mit hohem Risiko für influenzabedingte Komplikationen und Personen in Alters-oder Pflegeheimen bzw. hospitalisierte Patienten beschränken, wobei im Einzelfall die individuelle Risikoexposition und mögliche Nebenwirkungen abzuwägen sind. Mögliche Indikationen sind: Impfung aufgrund einer Kontraindikation nicht möglich; ausreichende Immunisierung aufgrund einer Immunschwäche fraglich; Überbrückung des Zeitfensters bis zur vollen Ausbildung der Immunantwort in den ersten zwei Wochen nach der Impfung; unzureichende Abdeckung der aktuell zirkulierenden Stämme mit den im Impfstoff enthaltenen Stämmen.
In einer im November 2008 in der Fachpresse (Medmedia Verlag) veröffentlichten Konsensus Empfehlung österreichischer Experten werden explizit antivirale Medikamente im Rahmen einer Postexpositionsprophylaxe (d.h. nach direktem Kontakt mit einer infizierten Person) in den oben genannten Situationen empfohlen und darüber hinaus bei nichtgeimpften Risikopersonen im gleichen Haushalt mit einer erkrankten Person oder in Schulen, Heimen, Pflegeheimen etc. nach einem „Ausbruch" (zumindest 3 Fälle von Influenza innerhalb von 48 Stunden).
Linkliste
www.influenzaworld.com
http://www.health-kiosk.ch/start_grip.htm
DINÖ:
Klinische Institut für Virologie (Universität Wien)
www.influenza.at
WHO:
www.who.int/csr/disease/influenza/en/
Fact sheet WHO avian influenza:
www.who.int/mediacentre/factsheets/avian_influenza/en/index.html
WHO number confirmed human cases of avian influenza A(H5N1) archive:
www.who.int/csr/disease/avian_influenza/country/en/index.html
WHO Behandlungsempfehlungen aviäre Influenza (May 2006):
www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/pharmamanagement/en/index.html
und Supplement „klinisches Management H5N1-Infektion" (August 2007):
www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/ClinicalManagement07.pdf
WHO general guidelines H5N1 - aviäre Influenza:
www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelinestopics/en/index.html
WHO H5N1 maps:
http://gamapserver.who.int/mapLibrary/
EISS (European Influenza Surveillance Scheme):
www.eiss.org/index.cgi
OIE - outbreak of avian influenza in animals (map, graph):
www.oie.int/downld/AVIAN INFLUENZA/A_AI-Asia.htm
Kontakt bei Roche Austria
Mag. Paul Kudlacek
Produktmanager
e-mail: influenza.austria@roche.com
