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Aufbau und Funktion des Magens 
Was ist Magenkrebs? 

Aufbau und Funktion des Magens

Der Magen, der im linken Oberbauch zwischen Leber und Milz liegt, ist ein Teil des Verdauungstraktes. Der Magen-Darm-Trakt besteht aus den Abschnitten Mund-Rachenraum, Speiseröhre, Magen, Dünndarm und Dickdarm. Der Magen ist ein muskulöses Hohlorgan, das sich unterhalb des Zwerchfells an die Speiseröhre anschließt und dem eigentlichen Verdauungstrakt vorgeschaltet ist.

Die Länge des Magens beträgt etwa 25 bis 30 cm, beim Erwachsenen liegt das Fassungsvermögen des Magens bei etwa 1,6 bis 2,4 l. Größe, Form und auch Lage des Magens können in Abhängigkeit von Füllungszustand, Körperposition, Körperbau, Lebensalter und Muskelanspannung erheblich variieren.

Am Magen lassen sich folgende Abschnitte unterscheiden, die jedoch nicht scharf voneinander abzugrenzen sind:

Mageneingang im Bereich der Speiseröhrenmündung (Kardia)
Magenkuppel (Fundus), die sich nach oben unter das Zwerchfell wölbt
Magenkörper (Korpus), Hauptteil des Magens
Antrum, Abschnitt vor dem Magenausgang
Magenpförtner (Pylorus), ein ringförmiger Schließmuskel; an dieser Stelle mündet der Magen in den Zwölffingerdarm (Duodenum)

Abb. 1: Die Abschnitte des Magens

Schichten der Magenwand
Die Magenwand ist etwa 3 mm dick und besteht aus 5 Schichten. Von innen nach außen sind dies:

• Magenschleimhaut
• Schicht unter der Schleimhaut, Gefäß- und Verschiebeschicht
• Muskelschicht
• Verschiebeschicht
• Bauchfellüberzug

Der Magen ist von einer Schleimhaut ausgekleidet, die zahlreiche Drüsen enthält. Diese Drüsen bilden einerseits Magensaft mit einem mittleren pH-Wert von 2 bis 2,5, andererseits einen neutralen Schleim, der die Magenwand vor der aggressiven Magensäure schützt. Weist diese Schutzschicht Lücken auf, kann der Magen an diesen Stellen angedaut werden. Magenschleimhaut-Entzündungen oder Geschwüre können die Folge sein.

Welche Funktionen erfüllt der Magen?

Die Hauptaufgabe des Magens besteht darin, Nahrung aufzunehmen und diese mithilfe des Magensaftes zu einem gut durchmischten Speisebrei zu verarbeiten. Der Speisebrei wird etwa 3 Stunden im Magen gespeichert und dann in kleinen Portionen an den Zwölffingerdarm abgegeben. 

Im Magen werden Proteine (Eiweiße) durch die Salzsäure des Magensaftes aufgelöst. 15% der Proteine werden durch Pepsin, ein Verdauungsenzym,  in ihre Bestandteile zerlegt, die restliche Spaltung erfolgt im Dünndarm. Die enzymatische Spaltung der Nahrungsfette beginnt bereits im Magen durch ein säurestabiles Enzym und wird dann im Dünndarm fortgesetzt.

Der saure Magensaft verhindert das Überleben der meisten Bakterien, d. h. die Nahrung im Magen wird desinfiziert. Diese Funktion übernimmt die Salzsäure des Magensaftes.

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Was ist Magenkrebs?

Magenkrebs ist ein bösartiger Tumor, an dem in Österreich jährlich etwa 800 Männer und 700 Frauen erkranken. Damit ist der Magenkrebs (Magenkarzinom) beim Mann die sechsthäufigste, bei der Frau die achthäufigste, bösartige Geschwulst.

Heute erkranken in Österreich und auch in anderen Industrienationen weniger Menschen an Magenkrebs als noch vor einigen Jahrzehnten. Ende der 1990er Jahre trat die Erkrankung sowohl bei Männern als auch bei Frauen nur noch halb so oft auf wie in den 1970er Jahren. Diese Entwicklung hält weiter an.

Bei Warnzeichen zum Arzt

Je früher Magenkrebs entdeckt wird, umso besser die Heilungschancen. Allerdings verursacht der Magenkrebs anfangs bei vielen Menschen gar keine oder nur uncharakteristische Beschwerden. Folgende Beschwerden können auf Magenkrebs hinweisen:

• „Empfindlicher Magen“ mit Abneigung gegen bestimmte Lebensmittel wie Fleisch oder Unverträglichkeit von Kaffee, Obst oder Alkohol
• Appetitlosigkeit
• Druck- oder Völlegefühl im Oberbauch
• Schmerzen im Oberbauch
• Schluckbeschwerden
• Übelkeit, Brechreiz und Erbrechen
• Ungewollte Gewichtsabnahme
• Leistungsminderung, Abgeschlagenheit
• Blutarmut
• Blutiges Erbrechen oder Teerstühle (durch Blut schwarz verfärbter, übel riechender Stuhl)

Falls Sie eines oder mehrere dieser Zeichen bei sich bemerken, sollten Sie einen Arzttermin vereinbaren und sich untersuchen lassen. In vielen Fällen liegt kein Krebs vor, sondern die Beschwerden haben eine harmlosere Ursache.

 

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Ursachen und Risiken 
Stadieneinteilung und Prognose
Diagnostik

 

Ursachen und Risiken

Wie entsteht Magenkrebs? Auch wenn die Ursachen noch nicht abschließend geklärt sind, kennt man doch einige Risikofaktoren, die zur Entwicklung von Magenkrebs beitragen:

• Vorerkrankungen des Magens: Anhaltende Entzündungen oder Infektionen mit dem Bakterium Helicobacter pylori können die Schleimhaut-Schutzschicht des Magens beeinträchtigen und zusammen mit weiteren Faktoren die Entwicklung eines Magenkarzinoms begünstigen. Auch eine chronische Magenschleimhautentzündung anderer Ursache (chronisch-atrophische Gastritis), Blutarmut durch Vitamin-B 12-Mangel, nicht ausgeheilte Magengeschwüre und vorausgegangene Magenoperationen können das Risiko für Magenkrebs erhöhen.
• Ernährungsgewohnheiten: Wer häufig gepökelte, stark gesalzene, gegrillte oder geräucherte Speisen (Fleisch) isst, erhöht sein Magenkrebsrisiko. Pökelsalz enthält Nitrit, das im Magen in krebserregende Nitrosamine umgewandelt wird. Ein Mangel an frischem Obst und Gemüse und somit ein Mangel an Vitamin A und C kann ebenfalls Magenkrebs begünstigen. Essen Sie deshalb reichlich frisches Obst und Gemüse der Saison und schränken Sie Ihren Alkoholkonsum ein. Gerade Hochprozentiges schädigt die Schleimhäute von Mund, Speiseröhre und Magen und erhöht das Risiko, an Magenkrebs zu erkranken.
• Auch das Rauchen gilt als Risikofaktor für Magenkrebs. Die zum Teil Krebs erregenden Stoffe des Zigaretten- und Tabakrauchs lösen sich im Speichel und gelangen so in den Magen. Man schätzt, dass Raucher ein etwa 3-fach erhöhtes Risiko haben, an Magenkrebs zu erkranken. Zwischen 1988 und 2002 untersuchten japanische Wissenschafter 1071 über 40-jährige japanische Männer prospektiv auf die Entwicklung eines Magenkarzinoms. Endpunkt war die Diagnose eines Magenkarzinoms in Abhängigkeit vom Rauch- und H.-pylori-Status. Bei den Rauchern stieg das Magenkrebs-Risiko mit steigendem Nikotinkonsum an (um 36 % für ein bis neun Zigaretten täglich, um 93 % für zehn bis 19 Zigaretten täglich und um 188 % für mehr als 20 Zigaretten täglich). Bei Männern mit einem Nikotinkonsum und einer zusätzlichen H.-p.-Infektion war das Risiko um 1141 % erhöht (Sie lesen richtig: über 1000 %, d.h. eine mehr als elffache Risikoerhöhung). Für die Praxis: Rauchen und ein positiver H. pylori Status sind bekannte Risikofaktoren für ein Magenkarzinom - eine Kombination dieser Risikofaktoren ist mit einer Vervielfachung des Magenkarzinom-Risikos assoziiert. (Quelle: K. Shikata et al., Am. J. Epidemiol 2008; 168: 1409 - 15 )
• Erbanlagen: Es gibt Familien, die vermehrt zu Magenkrebs neigen. Wenn Angehörige ersten Grades (Eltern, Geschwister, Kinder) an Magenkrebs erkrankt sind, ist das Risiko, selbst ein Magenkarzinom zu entwickeln, bis zu 3,7-fach erhöht.

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Stadieneinteilung und Prognose

Sehr häufig geht Magenkrebs von den Drüsenzellen der Magenschleimhaut aus, also von der innersten Schicht der Magenwand. Solange die Geschwulst noch klein ist, beschränkt sie sich auf diese Schicht. Kleine Tumoren können häufig komplett entfernt werden und die Heilungschancen sind besser als in fortgeschritteneren Stadien.

Mit zunehmendem Wachstum dringt der Tumor in tiefere Schichten der Magenwand vor, befällt die umgebenden Lymphknoten oder dringt in Nachbarorgane ein. Wenn Tumorzellen in die Blutbahn gelangen, können sie Tochtergeschwülste (Metastasen) in entfernt liegenden Geweben und Organen wie Leber, Lunge, Knochen oder Bauchfell bilden. Je fortgeschrittener die Tumorerkrankung ist, umso ernster die Prognose.

TNM-Klassifikation

Um die am besten geeignete Behandlung für den jeweiligen Patienten auszuwählen, muss der Arzt zunächst genau untersuchen, wie weit sich der Krebs bereits im Körper ausgebreitet hat. Mediziner berücksichtigen für diese Stadieneinteilung folgende Größen:

Tumor-Eindringtiefe (T)
Lymphknotenbefall (N)
Tochtergeschwülste bzw. Metastasen (M)
Ärzte sprechen auch von der TNM-Klassifikation. Die Zahlen hinter den Buchstaben geben an, wie ausgedehnt der Tumor ist (T1 bis T4), ob und wie viele Lymphknoten befallen sind (N0 bis N3) und ob Metastasen vorhanden sind oder nicht (M0 oder M1).

Außer der TNM-Klassifikation spielt auch der feingewebliche Aufbau des Tumors für die Therapieplanung eine Rolle. Hierzu wird Tumorgewebe unter dem Mikroskop untersucht und festgestellt, ob es sich um die schnell wachsende oder um die weniger bösartige Form handelt (diffuser Typ bzw. Intestinaltyp).

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Diagnostik

Zu Beginn der Diagnostik steht die Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese), bei der der Arzt nach den aktuellen Beschwerden, Vor- und Begleiterkrankungen fragt. Wichtig ist auch, ob und welche Medikamente Sie einnehmen und ob bei Ihnen eventuell Risikofaktoren für Magenkrebs vorliegen. Eine gründliche körperliche Untersuchung schließt sich an.

Magenspiegelung
Die Magenspiegelung (Gastroskopie) ist die wichtigste Untersuchung um herauszufinden, ob Magenkrebs vorliegt. Bei dieser Untersuchung wird ein dünner, weicher Schlauch (Endoskop) durch Mund und Speiseröhre in den Magen geschoben. Dieses Instrument enthält ein optisches System, sodass der Arzt die Magenschleimhaut genau beurteilen kann. Findet er auffällige Schleimhautbereiche, kann er an diesen verdächtigen Stellen mit einer kleinen Zange Gewebeproben für die mikroskopische Untersuchung entnehmen. Der Pathologe stellt anhand der Proben fest, ob Krebszellen vorhanden sind.

Weitere Untersuchungen
Sollte tatsächlich Magenkrebs vorliegen, schließen sich zusätzliche Untersuchungen an, um herauszufinden, wie weit der Tumor sich im Körper bereits ausgebreitet hat, ob Lymphknoten befallen sind oder bereits Tochtergeschwülste (Metastasen) vorliegen. Häufig werden folgende Untersuchungen veranlasst:

• Labortests
• Ultraschalluntersuchung
• Röntgenaufnahmen der Lunge
• Computertomografie (computergestütztes Verfahren)

Eventuell können weitere Maßnahmen notwendig sein, beispielsweise spezielle Röntgenverfahren mit Kontrastmittel, eine Bauchspiegelung oder eine Knochenszintigrafie (bildgebendes Verfahren, bei der radioaktiv markierte Stoffe, nach Verabreichung, mit einer speziellen Kamera sichtbar gemacht werden können). Erst wenn die Diagnostik abgeschlossen ist, kann der Arzt zusammen mit dem Patienten das am besten geeignete Behandlungsschema festlegen.

 

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Operation
Chemotherapie
Strahlentherapie 

Magenkrebs Therapie

Nur ganz kleine auf die Magenschleimhaut begrenzte Tumoren oder Tumorvorstufen können in einigen Fällen mit dem Endoskop entfernt werden.

Für die übrigen Magenkarzinome stehen die Behandlungsmöglichkeiten Operation, Chemotherapie oder Strahlentherapie zur Verfügung. Zusätzlich gibt es ein modernes Chemotherapeutikum in Tablettenform, das bequem eingenommen werden kann. Die früher bei der Chemotherapie üblichen längeren Klinikaufenthalte werden dadurch deutlich verkürzt.

Operation

Bei Magenkrebs ist die Operation in den meisten Fällen die Therapie der Wahl. Ziel ist es, den bösartigen Tumor komplett zu entfernen. Deswegen muss der Magen – je nach Lage, Größe und feingeweblichem Aufbau des Tumors – ganz oder teilweise herausoperiert werden. Dabei werden auch die umliegenden Lymphknoten und in manchen Fällen die Milz entfernt.

Um einen Magenersatz zu schaffen, wird eine Dünndarmschlinge so an den Restmagen oder an die Speiseröhre genäht, dass weder Gallensaft noch Bauchspeicheldrüsensekret in die Speiseröhre zurückfließen kann. Mithilfe moderner Operationsverfahren ist es möglich, den Verlust des Magens besser auszugleichen. Beispielsweise versuchen Chirurgen, mit Dünndarmanteilen einen „Ersatzmagen“ zu schaffen, der die Funktion eines Speisereservoirs übernimmt. So ist die Energieausbeute aus der Nahrung besser und der Patient kommt rascher wieder zu Kräften.

Auswirkungen der Operation
Manche Patienten sind nach dem Eingriff fast beschwerdefrei, obwohl der Magen vollständig entfernt wurde. Andere klagen über Beschwerden, die mit dem veränderten Nahrungstransport und der Verdauung zu tun haben. Zu den möglichen Symptomen zählen Appetitlosigkeit, Unverträglichkeit bestimmter Lebensmittel, Bauchschmerzen, Blähungen, Gewichtsabnahme und Durchfall. Die Beschwerden lassen sich durch die Einnahme vieler kleiner Mahlzeiten, durch das Weglassen unverträglicher Lebensmittel und durch Medikamente lindern. Im Lauf der Zeit gewöhnt sich der Körper an die veränderten Verhältnisse im Verdauungstrakt. Bei manchen Patienten muss jedoch ein Mangel an Eisen, Vitamin B 12 oder Folsäure ausgeglichen werden.

Kombination mit anderen Behandlungsmöglichkeiten
Nicht bei allen Patienten ist eine heilende Operation möglich. Auch kann es vorkommen, dass trotz radikaler Entfernung der Geschwulst Tumorzellen im Körper zurückbleiben und weiterwachsen. So entsteht ein Rezidiv (Wiedererkrankung). Um dies möglichst zu vermeiden, werden bei manchen Patienten zusätzlich zur Operation weitere Behandlungsverfahren eingesetzt.

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Chemotherapie

Operation und Strahlentherapie stellen lokale Behandlungsmöglichkeiten dar. Hat der Tumor bereits zu Metastasen in entfernt liegenden Organen wie Leber, Lunge oder Knochen geführt, ist eine Therapie erforderlich, die auf dem Blutweg alle Gewebe und Organe erreichen kann. In dieser Situation ist die Chemotherapie das geeignete Verfahren.

Chemotherapeutika oder Zytostatika sind Zellgifte, die über Infusionen oder in Tablettenform verabreicht werden. Sie bremsen das Wachstum der Zellen, indem sie in die Zellteilung eingreifen. Da bösartige Zellen sich besonders rasch vermehren, werden vor allem Tumorzellen durch die Chemotherapie blockiert. Allerdings wirken sich Zytostatika auch auf gesunde Zellen aus, was zu Nebenwirkungen führen kann.

Magenkrebs spricht gut auf Chemotherapie an
Das Magenkarzinom zählt zu den chemotherapieempfindlichsten Tumoren des Verdauungstraktes, d. h. es spricht gut auf eine Chemotherapie an. Es stehen verschiedene Zytostatika zur Verfügung, die allein oder in Kombination verabreicht werden. Mit der Chemotherapie soll ein Stillstand oder eine Verkleinerung des Tumors bewirkt werden. Eine Chemotherapie wird in verschiedenen Stadien der Tumorerkrankung eingesetzt:

In einigen Fällen erfolgt die Chemotherapie schon vor der Operation. Auf diese Weise kann ein zunächst nicht komplett entfernbarer Tumor eventuell verkleinert werden, sodass unter Umständen doch noch eine operative Tumorentfernung möglich ist (neoadjuvante Chemotherapie).
Nach einer Operation kann eine Chemotherapie erforderlich sein, wenn nicht alle Tumorzellen komplett entfernt werden konnten. Durch die Chemotherapie soll ein Rückfall verhindert werden (adjuvante Chemotherapie).
Meist wird eine Chemotherapie durchgeführt, wenn Metastasen in verschiedenen Organen vorhanden sind. In dieser Situation kann die Chemotherapie die Tumorerkrankung zurückdrängen, Schmerzen lindern und die Lebensqualität auch im fortgeschrittenen Krankheitsstadium bessern.

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Strahlentherapie

Auch Strahlen können zur Bekämpfung eines Tumors eingesetzt werden (Radiotherapie). Die Strahlen, die dabei zum Einsatz kommen, sind ähnlich wie diejenigen, die bei Röntgenuntersuchungen angewandt werden, haben jedoch eine viel höhere Energie und können Krebszellen vernichten.

Beim Magenkrebs wird die Strahlentherapie in verschiedenen Situationen eingesetzt. Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren kann sie in Kombination mit einer Chemotherapie zu einer Verkleinerung des Tumors führen und damit eventuell die vollständige Entfernung des Tumors ermöglichen (präoperative Chemo-Radiotherapie). Diese Therapie wird jedoch nur in spezialisierten Kliniken durchgeführt. Auch die intraoperative Strahlentherapie, bei der während der Operation bestrahlt wird, um eventuell verbliebene Tumorreste zu zerstören, bleibt speziellen Zentren vorbehalten.

Nach einer Tumorentfernung soll die Chemo-Radiotherapie einen Rückfall der Tumorerkrankung verhindern.

Manchmal wird die Strahlentherapie auch eingesetzt, wenn ein Patient mit Magenkrebs nicht operiert werden kann oder wenn er auf eine Chemotherapie nicht anspricht.

Liegen Metastasen z. B. in Knochen vor, kann die Strahlentherapie Schmerzen lindern.

 

Nebenwirkungen der Chemotherapie und Radiotherapie
Chemotherapien können leider auch unerwünschte Begleiterscheinungen mit sich bringen und für den Patienten belastend sein, da mit dieser Therapieform nicht nur Tumorzellen, sondern auch gesunde Zellen angegriffen werden.

Gesunde Zellen erholen sich aber meist rasch nach Absetzen der Chemotherapie und somit verschwinden auch viele der aufgetretenen Nebenwirkungen.

Nebenwirkungen können sehr individuell auftreten und wahrgenommen werden und sind von vielen Faktoren abhängig ( Art der Therapie, Alter des Patienten, Vorerkrankungen etc.)
Zu den häufigsten Nebenwirkungen von Chemotherapien zählen Blutbildveränderungen., Haarausfall., Übelkeit und Erbrechen., Schleimhautentzündungen., Erschöpfung ("Fatigue"). Es können auch Spätschäden, die Herz, Lunge, Niere und andere Organe betreffen, auftreten.
Bei all den auftretenden Nebenwirkungen ist jedoch sicher festzuhalten, dass das Auftreten und die Schwere von Nebenwirkungen durch die Entwicklung von neuen Therapieformen schon wesentlich reduziert wurde.

Auch eine eingesetzte Strahlentherapie kann mit Nebenwirkungen verbunden sein. Diese umfassen vor allem die bestrahlte Körperregion und sind somit meist lokal begrenzt. Nebenwirkungen, die unmittelbar nach der Bestrahlung aufteten können sind Hautrötungen im Bereich der Bestrahlung, Schleimhautreizungen , Durchfälle, Blasenentzündungen ( bei Bestrahlung im Bauchbereich). Es können jedoch auch Spätfolgen im Bereich der bestrahlten Körperregionen auftreten, die zumeist nicht mehr rückgängig gemacht werden können.
Auch in der Strahlentherapie konnte durch medizinische Weiterentwicklung eine deutliche Verminderung der Nebenwirkungen erzielt werden.

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Allgemeine Informationen zur finanziellen und sozialen Hilfe österreichweit

 

Linkliste

Anlaufstellen bei sozialen/ finanziellen Problemen:

KREBSHILFE:
www.krebshilfe.at
www.krebshilfe-wien.at/Krebs-und-Beruf

Rufen Sie an und vereinbaren Sie mit den Beraterinnen von "Krebs und Beruf" ein Beratungsgespräch : 01/402 19 22 DW 14 oder DW 15

Projektbegleitend hat die Wiener Krebshilfe den Ratgeber "100 Antworten auf Ihre Fragen zum Thema Krebs und Beruf" herausgebracht.

Die Beratung im Rahmen des Projekts "Krebs und Beruf" erfolgt telefonisch oder persönlich nach telefonischer Vereinbarung. Information und Beratung sind kostenlos!
Vereinbaren Sie einen Termin für ein Beratungsgespräch zu arbeitsrechtlichen Fragen unter:
01/402 19 22 oder 0800 699 900. 

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ARBEITERKAMMER:
www.arbeiterkammer.at

SOZIALVERSICHERUNGSTRÄGER
www.sozialversicherung.at
Dort Link zu allen Sozialverischerungsträgern und Kontakttelefonnummer, Informationen zum Pflegegeld

ARBEITSMARKTSERVICE
Arbeitsmarktservice, es gibt Stellenangebote Kontakte zu den Bundesländern
www.ams.or.at/neu/

 

„SOZIALÄMTER“ und allgemeine Informationen zur finanziellen und sozialen Hilfe

ÖSTERREICHWEIT:
0800/201611: Sozialservicestelle (Nulltarif) Sozialtelefon – Bürgerservice des Sozialministeriums, Anlaufstelle für alle sozialen Fragen in Österreich. Das SozialTelefon bietet Information und Beratung zu Fragen im Zusammenhang mit einer Behinderung und im Einzelfall auch Information und Beratung für Personen in anderen schwierigen Lebenssituationen.

www.sozialinfo.at hier finden Sie Links zu allen Bundesländern!!!
www.bmsk.gv.at Homepage des Bundesministeriums für Soziales und Konsumentenschutz
www.soziales-leben-oesterreich.at/sozialhilfe.html dieser Link gilt für Burgenland und Kärnten
www.help.gv.at österreichweiter Amtshelfer

Salzburg:
www.salzburg.gv.at/lebensunterhalt_sozialaemter.htm

Tirol:
www.sozialhilfetirol.at/sites/sozialaemter.html

Wien:
www.wien.gv.at
sozialinfo.wien.gv.at
frauenratgeberin.wien.gv.at
www.fsw.at

Pflegegeld nach dem Wiener Pflegegeldgesetz (WPGG)
Zuständige Behörde für Landespflegegeldanträge:
Magistratsabteilung 15 - Gesundheitswesen und Soziales
Referat V/3 - Pflegegeld
15., Camillo-Sitte-Gasse 6-8, 2. Stock, Tür 6
Erreichbarkeit:
Telefon ( 43 1) 531 14-8585
Telefonische Auskünfte: Montag bis Freitag von 7.30 bis 15.30 Uhr
Fax ( 43 1) 531 14-99-85281
E-Mail: pflegegeld@m15.magwien.gv.at
Öffnungszeiten: Montag bis Freitag von 8 bis 12 Uhr,
Donnerstag von 13 bis 15 Uhr

Burgenland:
www.burgenland.gv.at/gesundheit-soziales

Kärnten:
www.ktn.gv.at

Niederösterreich:
www.st-poelten.gv.at

Oberösterreich:
www.land-oberoesterreich.gv.at

Steiermark:
www.soziales.steiermark.at

Vorarlberg:
www.vlr.gv.at/vorarlberg/

 

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